LUDWIN 2009
GMINNA LIGA HALOWA
ZGŁOSZENIE-Nazwa Drużyny: ..........................................................................
Lp

	Nazwisko i imię

	Miejsce zamieszkania,

	Data urodzenia

	Czytelny podpis
(w przypadku niepełnoletności  rodzica lub opiekuna)

	
l.

			
2.

			
3.

			
4.

			
5.

			
6.

			
7.

			
8.

			
9.

			
10.

			
11.

			
12.

			

Ja, wyżej podpisany, wyrażam zgodę na udział w rozgrywkach halowej lgi piłki nożnej Ludwin 2009.
Dane Kapitana/Kierownika Drużyny/Osoby odpowiedzialnej:....................................................... adres: ......................................................................  tel. ............................................  Potwierdzam autentyczność wyżej wymienionych danych i z pełną odpowiedzialnością biorę na siebie wszystkie obowiązki i konsekwencje jakie będą dotyczyć drużyny jak i zawodników w niej występujących. Potwierdzam że wyżej wymienieni zawodnicy zapoznali się z regulaminem rozgrywek i akceptują wszystkie zawarte w nim treści.
                                                                  ........................................................................
                                                                                                (podpis)