Miejscowość i data

Wójt Gminy Ludwin

Zgłoszenie zamiaru skorzystania z bezpłatnego transportu do lokalu wyborczego

Zgłaszam zamiar skorzystania z prawa do transport do lokalu wyborczego w dniu wyborów
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień ……. maja 2025 r.:

□ transportu do lokalu wyborczego

□ oraz transportu powrotnego

□ wraz z opiekunem*

Moje dane:
Nazwisko		
Imię (imiona)		
Numer PESEL		
Adres zamieszkania		
Numer telefonu		

□ Oświadczam, że posiadam orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.*

Adres lokalu wyborczego właściwego dla obwodu głosowania:

Dane opiekuna, w przypadku gdy stan zdrowia wyborcy nie pozwala mu na samodzielną podróż:

………………………………………………			……………………………………..
(imię i nazwisko)

(nr PESEL)

…………………………………….
                                           
(czytelny podpis)

*Właściwe zaznaczyć